jueves, 3 de abril de 2014

Modelo Gerencial. Benchmarking



Modelos Gerenciales

Los Modelos Gerenciales son estrategias de gestión organizacionales que se utilizan en la dirección y desarrollo del sistema y procesos de la misma, permiten un desarrollo orientado de la empresa que lo utiliza. Aunque ningún modelo por si mismo basta para direccionar la empresa, por lo que su aplicación creativa es el secreto del éxito. Actualmente las empresas se enfrentan a mercados globales que les presentan retos cada vez más grandes. Uno de los retos principales es el de la competitividad ya que, no solo s enfrentan a empresas locales, sino que la competencia se da entre empresas de todo el mundo. Para ser más competitivas las empresas recurren a diversas herramientas, que se encuentran dentro de los Modelos gerenciales.

Benchmarking

       El benchmarking es un punto de referencia sobre el cual las empresas comparan algunas de sus áreas.  Según la definición de David T. Kearns, Director General de Xerox Corporation "el benchmarking es un proceso sistemático y continuo para evaluar los productos, servicios y procesos de trabajo de las organizaciones reconocidas como las mejores práctica, aquellos competidores más duros".
       La causa que ha propiciado el nacimiento de esta modalidad son los constantes cambios en el mercado, la evolución tecnológica, los clientes buscando satisfacción y acceso a informaciones disponibles, la caída de las barreras comerciales que ha propiciado una gran competencia en el mundo de los negocios, que con ello tienen una puerta abierta para acceder al nivel global.
       El término inglés benchmark proviene de las palabras bench(banquillo, mesa) y mark (marca, señal). En la acepción original del inglés la palabra compuesta podría traducirse como medida de calidad. En Japón se conoce de tiempo ancestral la palabra dantotzou, que significa luchar para ser el mejor de los mejores. En otras palabras el benchmarking es una forma de determinar que tan bien se desempeña una empresa, comparada con otras.
       Al realizar esta evaluación comparativa podemos identificar las mejores prácticas de negocios entre todas las industrias reconocidas como líderes que al adaptarlas a nuestra empresa nos permitirán alcanzar a la competencia directa. El Benchmarking nos permite conocer que hacen y como innovan los demás, tanto nuestra competencia como empresas de otros sectores que pueden ser inspiradoras en nuestro negocio.

       Es cierto que de entrada se trata de observar que está haciendo la competencia para intentar mejorarlo; pero se trata de hacerlo analizando las razones de insatisfacción de la clientela situada en los extremos de su oferta. Una de las estrategias para conseguirlo consiste en descubrir nuevos clientes entre aquellos consumidores a los que las ofertas actuales, sobresirven, subsirven o no-sirven, es decir no consideran en absoluto.
Clientes Sobreservidos: Son aquellos que ya no quieren pagar por más mejoras, porque lo que reciben es excesivo para lo que necesitan y están dispuestos a pagar.
Clientes subservidos: Son aquellos que está dispuestos a pagar algo más por una mejora, porque lo que reciben es inferior de lo que estarían dispuestos a recibir.

Visión
Mejorar el nivel de calidad y productividad por medio de identificar las mejores prácticas y procesos que vienen siendo utilizadas en las organizaciones preseleccionadas consideradas líderes en el mercado.

Misión
La misión del Benchmarking es proporcionar una metodología que permita evaluar un conjunto de indicadores sobre la capacidad competitiva de las empresas respecto de las mejores prácticas en el subsector y rama que corresponda, tanto a nivel regional, nacional e internacional, dado que nos encontramos en un mundo enormemente competitivo donde las empresas han de compararse con lo mejor que haya en el mercado para ganar ventaja en áreas fundamentales.     

Características

Toda técnica de benchmarking en mayor o menor medida comparte una serie de características que le son propias y que se aplican independientemente de su tipo y campo de aplicación como son:

.- El uso de un método de estudio e investigación
.- El desarrollo de un proceso de búsqueda y descubrimiento de información
.- El uso de un método de diseño e implementación
.- La identificación de oportunidades de aprendizaje
.- El desarrollo de un proceso de gestión estratégica, sostenida y continua
.- El uso de herramientas para identificar estándares o prácticas de excelencia


Pasos del Benchmarking
Planificación: compuesto por:
.-Identificar qué se va a someter a benchmarking: La clave para determinar a qué se le debe aplicar benchmarking es identificar el producto o servicio sustantivo de la organización.
.-Identificar organizaciones comparables: Se deben comparar cosas comparables.
.-Determinar el método de recopilación de datos: Pueden ser por fuentes internas como base de datos de bibliotecas, revisiones internas o publicaciones internas. O puede ser por fuentes externas como la asociaciones profesionales, seminarios, publicaciones sobre el sector, informes especiales del sector, publicaciones funcionales del giro o periódicos funcionales.
Análisis
.-Describir la discrepancia con el desempeño actual: Una vez que tengamos los datos de las mejores prácticas, el siguiente paso es compararlo con las operaciones internas y encontrar la brecha comparativa.
.-Describir los niveles de desempeño futuro: Una vez definidas las brechas será necesaria la proyección de los niveles de desempeño futuro.
Integración
.-Comunicar y obtener colaboración: Hay que seleccionar el método de comunicación y organizar los hallazgos para su mejor presentación y comprensión.
.-Instalar metas operativas: Es necesario examinar las metas actuales de nuestra organización para alinearlas con los resultados encontrados en la búsqueda.
Acción
.-Ejecutar los planes: se debe definir la actividad o tarea que se quiere realizar y hay que considerar el respaldo de la organización para la puesta en práctica.
.-Implementación: Las mejores prácticas deben ser implantadas dentro de la estructura funcional ya existente.
.-Calibrar el benchmarking: Se busca permanentemente mejores prácticas.
Maduración
.-Prácticas completamente integradas a los procesos.
TIPOS DE BENCHMARKING
       Se pueden establecer varios tipos de benchmarking en función de diversos aspectos: proceso que se estudia, objetivos del análisis. La clasificación más utilizada es la que atiende a la relación existente con la empresa u organización que participa en el estudio. De esta manera distingue entre:
Interno: compara procesos dentro de diferentes áreas de la misma organización, para posteriormente aplicar esa metodología al resto de la organización
Competitivo: se comparan procesos de entidades competidoras en un mismo sector, basándose en el mutuo acuerdo entre ambas organizaciones en los aspectos a tratar y el alcance del proceso. El gran obstáculo en este tipo de benchmarking radica en la confidencialidad de la información
Funcional: entre organizaciones del mismo sector que no son competidoras entre sí
Genérico: orientado a procesos de negocios similares entre empresas pertenecientes a sectores distintos
Según los objetivos del estudio de benchmarking, se podría establecer la siguiente clasificación:
Estratégico: obedece a razones de posicionamiento en el mercado, para lo cual su empeño consiste en mejorar los factores críticos de éxito, esto es, aquellos considerados clave para la satisfacción del cliente
Funcional: estrechamente ligado con los procesos internos que se encuentran más próximos al cliente, de ahí que su objetivo es lograr una mejor percepción del cliente y optimizar los factores que elevan su grado de satisfacción
Operativo: responde a impulsos para la mejora de la organización operativa y, por lo general, busca mejorar aspectos muy concretos relacionados con reducir el tiempo de ejecución, el número de trabajadores implicados en una misma área o evitar duplicidades de tareas dentro de la organización

Aplicabilidad del Benchmarking

       Muchas organizaciones usan las técnicas d Benchmarking cuando quieren implementar un cambio radical en un determinado proceso altamente ligado a la consecución de estándares de calidad y mejores prácticas estimadas a escala global. Esto sumado al ritmo y mejoras permanentes en los procesos tecnológicos y de servicios, condiciona que el Benchmarking sea una técnica con aplicabilidad en los casos siguientes entre tantos otros:
.- Los métodos de trabajo han comenzado a ser obsoletos, lo que está llevando a la empresa a perder competitividad.
.- La cantidad de competidores ha aumentado y sus estrategias son desfasadas para las actividades que se están realizando.
.- Los usuarios recomiendan o se quejan diciendo que los métodos de trabajo deben mejorar, poniendo énfasis en otras organizaciones.
.- La cuota de mercado está siendo afectada por la forma en que estamos actuando y dejar actuar a los competidores.
.- Se siguen utilizando los métodos de trabajo de otros tiempos, que son buenos pero que no permiten mejorar la productividad.
.- La empresa está pasando por un momento de aletargamiento, considerando su posición cómoda de mercado.
.- Se ha tomado conocimiento que hay otras organizaciones que sin ocupar una gran cuota de mercado hacen las cosas de mejor manera.
.- La organización toma la decisión de mejorar los procesos, a pesar de que lo que hace está bien pero puede ser mejorado.
.- Se desea superar a la competencia, aplicando nuevas formas de trabajo.


VENTAJAS DEL BENCHMARKING

.-Es aplicable a cualquier proceso
.-Es una excelente herramienta de mejoramiento continuo, pues exige el estudio continuo de los propios procesos de trabajo y el de otras empresas, detectado continuamente oportunidades de mejora
.-Es útil para hacer pronósticos del comportamiento de los mercados, y de los efectos de poner en práctica tal o cual estrategia, al estudiar los efectos de estrategias similares puestas en práctica por otras organizaciones
.-Ayuda a la fijación de objetivos y metas, al establecer estándares, o modelos con los       cuales compararse se da a la organización un norte hacia el cual dirigirse
       .-Es fuente de nuevas ideas para mejorar procesos y prácticas laborales
.- Ayuda a la planificación estratégicas de las organizaciones, pues es una herramienta útil para recopilar información sobre el mercado meta, los requerimientos financieros, lo más avanzado en los productos y servicios
.-Reúne información necesaria sobre el desempeño para cambiar los procesos vitales de la organización. Permite a las mismas invertir en un proceso de aprendizaje y aplicar lo que aprendieron directamente a los problemas de su negocio.

DESVENTAJAS DEL BENCHMARKING

.-Alto costo
.-Se requiere recurso humano capacitado
.-Proceso largo, continuo, que requiere muchas horas hombre

.-Está de moda la aplicación del benchmarking. Esto puede crear expectativas en el personal, sin que la dirección se sienta comprometida con los resultados.
.-Puede ser necesario impartir nociones de ética y cuestiones legales que rodean al intercambio de información de trabajo entre organizaciones, especialmente competidores
.-Pudiera haber resistencia a ofrecer datos de la compañía para comparar de forma eficaz los procesos de los competidores debido a que la mayor parte de la información es confidencial

BENCHMARKING APLICADO AL SECTOR SALUD
           
CALIDAD DE LOS SERVICIOS MÉDICOS
       La calidad es un concepto, una filosofía, una estrategia, un modelo de prestar servicios médicos y está localizado hacia el paciente que recurre a los servicios de un hospital. La calidad no solo se refiere servicio en sí, sino que es la mejoría permanente del aspecto organizacional, gerencial; tomando a un hospital como una máquina gigantesca, donde cada trabajador, desde Director, hasta el trabajar del más bajo nivel jerárquico está comprometido con los objetivos institucionales. Para que la calidad se logre a plenitud, es necesario que se rescaten los valores morales básicos de la sociedad y es aquí, donde el Director juega un papel fundamental, empezando por la educación, capacitación, entrenamiento y perfeccionamiento previo de sus trabajadores para conseguir una población laboral más predispuesta, con mejor capacidad de asimilar los problemas de calidad, con mejor criterio para sugerir cambios en provecho de la calidad, con mejor capacidad de análisis y observación del proceso de prestación de los servicios y poder enmendar errores.
      El uso de la calidad conlleva ventajas, pudiendo citar como ejemplos las siguientes: Potencialmente alcanzable si hay decisión del más alto nivel; Mejora la relación del recurso humano con la dirección; Reduce los costos aumentando la productividad. La reingeniería junto con la calidad puede llevar al hospital a vincularse electrónicamente con los usuarios y así convertirse en una entidad ampliada. Una de las estructuras más interesantes que se están presentando hoy en día es la formación de redes, que es una forma de organizar a un hospital y que está demostrando su potencial con creces.
      La calidad es un sistema de gestión que abarca a todas las actividades y a todas las realizaciones del hospital, poniendo especial énfasis en el usuario interno y en la mejora continua.
COMPETITIVIDAD DE LOS SERVICIOS MÉDICOS
       La competitividad, es el proceso mediante el cual un hospital genera valor agregado a través de aumentos en la productividad, y ese crecimiento en el valor agregado es sostenido, es decir se mantiene en el mediano y largo plazo.
       Probablemente para hablar de competitividad, como bien lo dice Porter, habría que irse a la empresa, y al sector, e identificar cuáles son los factores que determinan que los hospitales generen valor agregado y que ese valor se venda en el mercado, y si realmente esos factores son sostenibles en el mediano y largo plazo. El ser competitivo hoy en día significa tener características especiales que nos hacen ser escogidos dentro de un grupo de hospitales que se encuentran en un mismo mercado buscando ser los seleccionados. Es diferenciarnos por nuestra calidad, por nuestras habilidades, por nuestras cualidades, por la capacidad que tengamos de cautivar, de seducir, de atender y asombrar a nuestros clientes, sean internos o externos, con nuestros bienes y servicios, lo cual se traduciría en un generador de riquezas, de acuerdo a lo planteado por Michael Porter en su libro "Ventajas Competitivas".

Participantes.  
Daniela Salas.
Katherine Santil.
Carmen Higuera.
Griselida Prado.
Rosini Pariaco.
Ruth Gutierrez.
thanya Charles.

Revista Cubana de Salud Pública


Articulo: El costo en Salud y la Corresponsabilidad Clínica desde un Enfoque Gerencial. (Resumen) Autor: Orlando Carnota Lauzán. Doctor en Ciencias Económicas. Investigador de Mérito. Profesor Titular. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
       “La combinación tóxica de malas políticas y mala economía es en gran medida, responsable del hecho de que la mayoría de la gente en el mundo no pueda gozar de la  buena salud que le es biológicamente posible” Michael Marmot profesor de Epidemiología y Salud Pública en la Universidad de Londres y Presidente de la OMS de la Comisión sobre determinantes sociales de l a Salud 2005-2008.

       El tema de los costos en salud y su crecimiento es un tema más complejo que lo que va implícito el adagio: “La salud no tiene precio”. Primeramente por reconocerse como un bien publico y un derecho universal, como segundo punto, implica tanto el derecho de las personas y las poblaciones, como su obligación para cumplir deberes como el autocuidado y los hábitos de vida saludables, y no menos importante es que la producción de salud tiene un carácter social y en consecuencia desborda la capacidad y los recursos de los propios sistemas de salud.

       Es importante comprender que muchas de las excelentes tecnologías y habilidades que emplean los gerentes para hacer competitivos y eficientes sus negocios puedan adaptarse para crear mejores sistemas y servicios de salud. Por ejemplo si se examina el “top 20” de los mejores hospitales en España se nota que estos centros mantienen un elevado nivel de calidad asistencial y de eficiencia económica a pesar de la actual situación de crisis y de las restricciones presupuestarias. El uso optimo de los recursos disponibles, la reducción de los costos de operación, la aplicación de estrategias novedosas en cuanto al manejo de la hospitalización son elementos para la optimización de los procesos de asistencia que se han considerado para la obtención de estos significativos resultados.

       Existe una multicausalidad en el crecimiento de los costos de salud y reducir este problema a dos o tres indicadores es una forma errónea de simplificarlo. El hecho de que los gastos sanitarios en relación con el PIB sean altos no implica que se hace mejor y más salud; el estado de salud de la población objeto la presencia de factores de riesgo, la desigualdad en la distribución de los recursos, la forma en que estos se administran o lo acertado de las políticas sanitarias son algunos factores que influyen en las cifras.

       Mejor atención, mejores medicamentos y nuevas tecnologías son aspectos en los que se observan mejoras en muchos países, y podría explicar en algunos casos el crecimiento de los costos en salud. Ejemplo de esto es la mayor supervivencia y mejor calidad de vida de los enfermos de cáncer, la reducción de enfermedades evitables por vacuna, la extensión con mayor o menor éxito de la atención primaria en salud, el mejoramiento de las tasas de mortalidad infantil, la reducción de muertes por causas evitables, los nuevos enfoque hacia la medicina familiar y la atención integral.

       En cuanto a los medicamentos, algunos estudios demuestran que la mayor parte del aumento del costo farmacéutico se debe realmente al incremento de recetas emitidas muy por encima del crecimiento de su precio medio. Mejores medicamentos no implican automáticamente mejor salud  ni menores costos. En cambio que al hacer accesible a los prestadores toda la información relativa a sus efectos, composición, reacciones adversas, intolerancias, interacciones, uso racional, opciones, dosificación, precios y otros, facilitan decisiones terapéuticas más acertadas.

       En cuanto a la tecnología, la introducción de los avances en este campo solo se reconoce cuando tiene un impacto significativo en el diagnóstico, la prevención, la cura o la rehabilitación de los pacientes. Tres buenos casos a mencionar son las historias clínicas automatizadas en ambiente en red, la receta electrónica y la tarjeta individual magnética, han transformado significativamente el modo como se organizan y operan los servicios de salud. El centro de todo tiene que ver con la habilidad de los lideres para hacer un uso racional, efectivo y eficiente de estas posibilidades, pues el éxito no es un producto natural ni espontáneo de la tecnología, son las personas hábilmente conducidas las que producen el efecto deseado.

       El tema de la transición demográfica es otro punto de interés en los costos de la salud. En los últimos 200 años ha habido un incremento de la población con tasas muy bajas de mortalidad y natalidad. Lo que se traduce en un mayor número de personas con edades superiores a los 65 años en el total de las poblaciones. Esta situación coloca, en primer plano, nuevos problemas que deben resolver los sistemas de salud, que incluyen la capacidad de respuesta para la atención a una población envejecida, con sus particularidades en términos de tratamiento y rehabilitación; lo que  significa que entre el 35 al 50 % del gasto en salud en la vida de una persona se registra en esta última etapa, cuando generalmente deja de ser un ente productivo. Puede. El escenario sanitario, social y económico cambió, se trata entonces de que los sistemas y servicios de salud se reorganicen en función de ese nuevo escenario, para que encuentren soluciones sanitarias y gerenciales que se correspondan con las nuevas condiciones y demandas.

       Si es de la corrupción que se habla según el  Informe global de la corrupción 2006 de Transparencia Internacional cada año, el mundo gasta más de US $3.000 billones en servicios de salud, lo que es un objetivo atractivo para el abuso, por medio de sobornos, manipulación de la información, hurto y malversación de recursos, sobreprecios de las empresas proveedoras de medicamentos y servicios, manejo de los mecanismos de pagos, adulteración de medicamentos, desvío de fondos hacia proyectos "favoritos", falsas licitaciones y otros, siendo que el dinero perdido por la corrupción podría ser utilizado para comprar medicamentos, equipar hospitales o bien contratar personal médico muy necesario.

       Hay otro tipo de corrupción que tiene ver con los visitadores médicos. Según un articulo publicado por la revista Business Week (2008) en un encuentro de cuatro minutos, la probabilidad de que el medico recete más productos de la firma que representa tal visitador se eleva a un 52 %. El salario fijo, sobre todo cuando es insuficiente, promueve la vocación hacia el soborno. En la descentralización el dinero se pierde en algún punto intermedio del viaje. La corrupción es una especie de fantasma que se oculta detrás de supuestos gastos en salud. No solo evita que los recursos lleguen a quienes deben ser beneficiados, sino además contribuye a la aparición de estadísticas engañosas en términos de gastos por PIB, bien ajenos a la realidad.

       La organización de los servicios por su parte, presentan  incompatibilidad entre el escenario y la organización, incapacidad para convertir buenos modelos en realizaciones prácticas, empleo de métodos no participativos en el diseño de los servicios y falta de un enfoque integral e integrador en su concepción. Otro problema tiene que ver con las políticas sanitarias y las decisiones sobre su puesta en práctica como ejemplo tenemos que las "reestructuraciones", que con frecuencia se orientan simplemente a cambiar lo que hizo el ejecutivo anterior, sea bueno o no, sin mayor criterio de efectividad o eficiencia. Lo que acarrea incremento en los costos debido a una baja relación costo efectividad  y deterioro de la calidad; teniendo como consecuencia discontinuidad en la atención al paciente, tiempos y desplazamientos excesivos o innecesarios, falta de sincronización entre servicios, alto nivel de redundancia informativa o administrativa, no correspondencia entre la forma en que se ejecutan los procesos y el contenido de las políticas y estrategias del sistema; exceso de niveles intermedios entre el hecho sanitario, social o económico y la alta dirección; bajo nivel de eficiencia y de efectividad, variabilidad de la práctica clínica, barreras a la accesibilidad, inoportunidad y baja capacidad de respuesta en la generación de los servicios, uso inadecuado de medios diagnósticos y de medicamentos, entre otros.

       Del manejo irresponsable de los recursos por parte de los prestadores habla Cosialls Delhi, quien indica que el 70 % del costo hospitalario está representado por las decisiones clínicas. Si no se considera la relación costo efectividad de estas decisiones, su implicación negativa sobre los gastos en salud, resulta significativa. Lo importante es comprender que el dilema de los costos de la salud no es solo un problema de efectividad, es también un problema de eficiencia, y en la medida que se valoren ambos aspectos al nivel del prestador directo, la relación entre dinero empleado y resultados en salud será muy superior.

       Por otra parte la correspondencia entre autoridad y responsabilidad tiene que ver con que mientras que la primera se refiere a la capacidad formal, adquirida o natural para hacer o mandar a hacer, la segunda tiene que ver con la obligación que tiene el portador de la autoridad para responder ante quien se la otorgó, o ante la sociedad, por el uso que ha hecho de ella y los resultados que ha obtenido. Debe existir un equilibrio entre la responsabilidad que se exige y la autoridad que se ha otorgado, lo que significa que nadie está obligado a responder más allá que lo que le ha sido autorizado a hacer o mandar a hacer. 

       Quien más influye y determina en el consumo de recursos sanitarios, no está obligado a responder por su uso racional. Es cierto que el personal de contacto de las organizaciones de salud, no solo realiza procederes clínicos, sino también decide sobre recursos, sin que esté necesariamente obligado a utilizarlos con la misma efectividad o eficiencia que le corresponde a un gerente. No se trata, entonces, de restar autoridad, si no de ampliar la responsabilidad asociada, lo que implicaría que el clínico, en sus decisiones, tuviera en cuenta el uso más adecuado de los recursos tecnológicos, humanos, materiales y organizativos, en función del mejor y menos efecto riesgoso sobre la salud de las personas que atiende. Vale hablar entonces de Corresponsabilidad Clínica que tiene que ver con incorporar el componente gerencial al trabajo del clínico; combinar el concepto de efectividad, que se mide en términos de la práctica médica, con el de eficiencia, que se mide en términos de cuanto se ha hecho con los recursos de que se dispone. Así, tendría sentido hablar de inversión en salud en vez de gastos en salud.
       El bajo nivel de corresponsabilidad en la práctica clínica es un problema gerencial para el que cada institución o centro de salud confeccionará su propia técnica de análisis y solución. Luego está el empleo del método clínico que es el proceso de diagnostico (interrogatorio y examen físico), siempre precede y guía al laboratorio, son dos procederes diferentes e independientes, pero íntimamente relacionados.
       La alarma ya ha empezado a sonar, sobre todo en muchos casos, donde el método clínico bien empleado, reduce significativamente la necesidad del empleo de tecnologías agresivas, o en otros donde además del método clínico, pueden emplearse con igual efectividad, tecnologías menos riesgosas para la salud del paciente. El método clínico representa el ejercicio real y efectivo de la medicina asegurando un uso racional de la tecnología disponible para los sistemas y servicios de salud, en el mundo actual.
      La existencia de normas y estándares es una condición necesaria para mejorar la calidad de las decisiones del médico actuante, pero para ello, se considerarán algunos requerimientos:
- Las normas y estándares son creadas en procesos interactivos con la participación de quienes tienen que aplicarlas.
- Están fácilmente a la disposición del prestador, para el momento en que requiere aplicarlas.
- Las diferentes formas que adoptan las evaluaciones: auditoría médica, control de calidad, comités hospitalarios, evaluación del desempeño, entre otras, utilizan las normas y estándares como sus referencias.
- Los resultados de las evaluaciones generan acciones consecuentes, ya sea el premio, la llamada a la atención o la modificación de la norma cuando la práctica real demuestra su inoperancia.
      Tratándose de la variabilidad clínica  es un tema muy investigado por sus implicaciones en la efectividad de la atención médica y su mayor complicación reside tanto en el gran número de variaciones que se pueden encontrar, como en las razones que pretenden explicarlas. La solución de estos problemas está en el trabajo en equipo, la introducción de sesiones y eventos científicos abiertos al debate amplio y la capacidad de los líderes para estimular la iniciativa y la creatividad.
       Hay dos elementos significativos en la definición, una se relaciona con presentar la mejor evidencia hasta ahora, con respecto a un proceder clínico, diagnóstico, terapéutico o quirúrgico, de manera de apoyar el trabajo del médico. El otro, se refiere a la decisión del médico, para el cual la evidencia es solo un componente que se añade a su talento y experiencia, y en función de ellos decide la conducta a seguir en un caso específico.
      Por otro lado la calificación personal se refiere a que los profesionales de la salud, generan su propio conocimiento, por tanto, su formación no representa un serio problema para las organizaciones sanitarias. El trabajo en equipo, la creación de normas y estándares en ambiente participativo, la celebración de talleres de trabajo para encontrar soluciones a los problemas, el desarrollo de eventos científicos sin restricciones, el acceso a fuentes fundamentales para el profesional de la salud, tales como los sitios y las bases de datos disponibles en Internet, forman el fundamento ideal para crear un conocimiento corporativo, que es un valor de la organización como un todo.
      Como comentario final no puede hablarse de inversión en salud mientras muchos de los gastos que los integran se originen en políticas y modelos erróneamente concebidos, deficiente organización de las instituciones y de los servicios, mal manejo de los fondos que fueron destinados a hacer más salud, decisiones acerca de medicamentos y tecnologías que no se justifican en términos epidemiológicos, clínicos o gerenciales, Si los gastos en salud, se manejaran con suficiente transparencia, efectividad y eficiencia, dejarían de ser un problema para convertirse en una inversión social. Un compromiso mayor de esos profesionales acerca de decisiones más racionales y acertadas con respecto a los recursos implicados en sus decisiones, permitiría hacer salud para más personas y hacer mejor salud para todos. El concepto de corresponsabilidad clínica se basa en esta percepción.



PARTICIPANTES.
Daniela Salas.
Rosini Pariaco.
Griselida Prado
Tanya Charlies.
Ruth Gutierrez
Katherine Santil
Carmen Higuera.

DESCENTRALIZACIÓN Y GESTIÓN DE LA SALUD EN LA GOBERNACIÓN DEl ESTADO CARABOBO



En Venezuela se inicia en 1989 un proceso de descentralización político territorial. A partir de este proceso, las gobernaciones se constituyen en receptoras de competencias exclusivas y concurrentes, entre éstas se encuentra la salud, proceso que comienza a hacerse efectivo a partir de 1994. Intentando modificar las condiciones en las cuales se encontraba la administración del servicio en el aparato central,
       El objetivo de este trabajo es estudiar la gestión de los servicios de la salud por parte de la gobernación del Estado Carabobo; y tiene que ver con que la administración pública venezolana ha pasado en la práctica, desde los inicios de la democracia por dos estilos de administración pública, el que se ha denominado burocrático-populista y el otro que se ha llamado tecnocrático. El primero surge producto de la necesidad de crecimiento del gasto público para contribuir al incremento de la demanda interna en el contexto de la economía por sustitución de importaciones, con lo cual además, da respuesta a las demandas de la naciente democracia, ello le imprime características a los procesos a través de los cuales se formulan y ejecutan las políticas, dando como resultado un aparato público con procesos y actores favorecedores del crecimiento del gasto público y con un papel relevante de los partidos políticos. El segundo estilo se forma en el contexto de compromisos del Estado con la economía de mercado, la cual exige a éste ciertos niveles de eficiencia, minimización de su aparato y estrecha vinculación con los requerimientos de la economía, proceso en el cual se desplaza a los partidos políticos como actores relevantes en el aparato público y se reduce el gasto público que no aporta directamente a la economía, todo lo cual le imprime características a los procesos de formulación y ejecución de las políticas.
      La hipótesis manejada es que la gestión de la salud en Carabobo tiende a sustituir las prácticas burocrático-populistas que caracterizaban al aparato central en este sector, por prácticas tecnocráticas, pero la necesidad de plataforma política de los gobernadores en su aspiración para conservar el poder a través de procesos electorales, le imprime características particulares a este estilo de dirección, al no desplazar por completo a los partidos políticos, ni reducir el papel del Estado en la prestación del servicio de salud.
      Se seleccionó como muestra un ambulatorio administrado directamente por la Fundación Instituto Carabobo para la Salud (INSALUD), creado para administrar la salud a raíz del proceso de descentralización y un hospital administrado a través de una Fundación creada por la Gobernación, para tales efectos. Se trabajan cuatro componentes de la gestión: La prestación del servicio, el proceso de toma de decisiones, la administración de personal y el control. Nos apoyamos en información documental y entrevistas semi-estructuradas a informantes clave de la gestión de la salud en la gobernación de Carabobo. Entre las competencias concurrentes que asumen las gobernaciones, se encuentra el servicio de salud, hasta entonces desarrollado bajo la responsabilidad del gobierno central, es una competencia solicitada desde los inicios del proceso por la mayoría de las gobernaciones.

       El gobierno de Salas Römer propició desde los inicios de su gestión el traslado de competencias. Entre los servicios cuyo traspaso se gestionó desde un comienzo por muchas gobernaciones se encuentra el de salud. Algunos gobernadores a quienes le correspondió ejercer su mandato durante la época en que se presentó la opción de descentralizar los servicios de salud, asumieron este proceso como un reto, ya que valoraban el tema sanitario por sus implicaciones políticas y sociales.
       El proceso de solicitud de traspaso en materia de salud comenzó en el Estado Carabobo en 1990, y se concretó en diciembre de 1993, cuando se firma el convenio de transferencia, a la vez que se aprueba el Plan General de Salud 1994-2005 y se constituye INSALUD, como órgano descentralizado administrativamente. Se crearon diversos tipos de organización entre éstos: Secretarías de Estados y entes descentralizados, entre ellos: Fundaciones, Institutos Autónomos, Corporaciones y direcciones entre otras. En general con el proceso de descentralización en el país, comenzaron a proliferar en las gobernaciones, entes descentralizados bajo distintas formas jurídicas, especialmente fundaciones e institutos autónomos, formas organizativas, casi inexistentes en las gobernaciones, para entonces muy desprestigiadas a nivel nacional y municipal por los resultados deficientes, pero los entes descentralizados tienen como característica, que permiten desligar a la organización de la dinámica burocrática a la cual está sometido el aparato central de las gobernaciones, por lo tanto su uso fue oportuno como estrategia para facilitar el alejamiento del modelo de gestión burocrático-populista, predominante en la administración de la salud a nivel central.
       Desde otra perspectiva el tema de la prevención no puede ser dejado de lado, puesto que el porcentaje de consultas preventivas sobre la población total se ha venido incrementando sistemáticamente, pasando de 8,6% en 1994 cuando la gobernación recibió la salud, hasta un 21,45 en 2000, es decir, casi 22 de cada cien habitantes reciben prevención, no es un porcentaje ideal, pero se ha venido incrementando, quizás si los recursos destinados a un sistema sofisticado de emergencia, se redujeran podrían atender mejor la prevención, con la consecuente disminución de los requerimientos de emergencia y de consultas curativas, son opciones de prestación del servicio de salud que tienen que ver con la concepción de la salud asumida, en lo cual inciden los requerimientos de legitimación.
       La gobernación de Carabobo optó por asumir directamente la prestación de varios de los servicios que recibió del gobierno central y que otras gobernaciones privatizaron, entre ellos estuvieron además de la salud, los peajes, esto puede tener varias lecturas, una de ellas es el interés del gobierno en resolver los problemas de salud, lo cual considera se facilita teniendo el servicio controlado directamente, hay por supuesto una concepción estatista de la solución de los problemas sociales, opuesta a las tendencias tecnocráticas, esta lectura se pone en duda, demostrable por las condiciones de deterioro en las cuales se encuentran la mayoría de los ambulatorios, después de haber mejorado levemente a raíz del proceso de descentralización. De lo que se trata es del interés de los Salas por ejercer control directamente sobre los recursos para proyectarse políticamente, lo cual explica las cuantiosas inversiones en la Ciudad Hospitalaria, cuyos recursos se manejaron directamente por INSALUD, institución controlada por el Gobernador, lo que le permitió tener una imagen de eficiencia del servicio en el Estado Carabobo, ocultando que estaba centrada en la atención curativa la cual demanda cuantiosos recursos.
       Este panorama demuestra la presencia de un estilo de gestión tecnocrático, que tiende a transferir el costo del servicio de salud al usuario. El ciudadano pasa a ser tratado como cliente, violando los derechos ciudadanos consagrados en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela aprobada en 1999 y ocasionando problemas en la cobertura y accesibilidad de la población a los servicios de salud. Según el artículo 84 de la Constitución: "Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad…" (Asamblea Nacional, 1999).
       La Gobernación de Carabobo optó por una Fundación, como ente responsable del sistema de salud, con autonomía del aparato central de la gobernación. INSALUD se crea por decreto regional, formalmente "como institución sin fines de lucro, apolítica y eminentemente social..."., con personalidad jurídica, patrimonio y presupuesto propio e independiente; a esta fundación se le da rango de Secretaría de Estado. La autonomía asignada le permite al gobernador un mejor control de la institución, si tenemos en cuenta que la máxima autoridad de la Fundación la constituye la Junta Administradora, designada en su totalidad por el gobernador. Como se observa es una selección sin las ataduras corporativistas que caracterizaron a los órganos descentralizados en la administración burocrático-populista a lo largo del período democrático, debido a la participación que como instrumento de legitimación se dio a organizaciones empresariales y gremiales vinculadas a los partidos políticos que históricamente se alternaron en el poder.
       En el marco de un estricto control por el gobernador del nivel más alto de dirección en el sistema de salud de la gobernación de Carabobo, los niveles intermedios y operativos (ambulatorios y hospitales) de dirección ejercen fundamentalmente tareas de control y de suministro de información a los niveles superiores, alimentándose de las opiniones de las direcciones de los niveles operativos (ambulatorios) a través de reuniones realizadas periódicamente. Según el director del ambulatorio que ha servido de muestra, al preguntarle sobre los actores que intervienen en el proceso de decisiones, responde: "La alta gerencia de la institución, Junta de Administradora y Directores Generales, tomando en consideración las sugerencias de los niveles medios" (González, 2003).
       Ahora bien, el gobernador tiene libertad para escoger los miembros de la Junta Administradora, pero cabe la siguiente pregunta ¿a quiénes escoge?, según INSALUD  se trata de "personalidades designadas por el gobernador del Estado y seleccionadas entre figuras relevantes de los sectores empresarial, universitario, científico, comunitario y técnico". Sin embargo, los gerentes en sus distintos niveles, al igual que los miembros de la Junta Administradora, son escogidos de las filas de Proyecto Carabobo y Proyecto Venezuela, con apego a criterios de confianza política, incluso irrespetando requisitos del cargo, como por ejemplo la especialidad de salud pública para asumir la presidencia de la institución. Se evidencia que el control de INSALUD está en manos del gobernador, quien designa a los integrantes de la máxima instancia de decisión. Es una atribución del Presidente de INSALUD "Nombrar y remover el personal o colaboradores de la Fundación, de acuerdo con las normas establecidas por la Junta Administradora" (Gobernación del Estado Carabobo, 1994).
       Ni en el ambulatorio ni en la maternidad, está contemplado ningún tipo de participación ciudadana en la toma de decisiones de ningún nivel, ni siquiera participación consultiva como se da en la práctica con la burocracia. En cuanto al hospital, no prevé participación ciudadana, a pesar de haberse creado la fundación, después de la aprobación de la constitución de 1999, la cual establece en su artículo 84 que "La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud".
       La administración del personal pasó a la gobernación de Carabobo con una nómina de 7500 trabajadores, si le agregamos los 750 que trabajaban para el sector en el gobierno regional, tenemos que la gobernación inició su gestión descentralizada de la salud con un total de 8250 trabajadores. Las vacantes producto de los despidos fueron cubiertas, contratando por un tiempo inferior al necesario para tener derecho a ingreso como personal estable, con frecuencia se suspendía la relación laboral por un mes, a fin de evitar ese derecho, se utilizan así técnicas de flexibilización del trabajo.
       Antes de iniciarse el proceso de descentralización, en la administración pública venezolana y como parte de ésta, las instituciones de salud, existía una regulación excesiva desde el punto de vista formal, lo cual ha conducido a considerar la presencia de exagerado control. De acuerdo a este orden de ideas el sistema de control varía entre la administración dependiente directamente de INSALUD y la que está bajo la responsabilidad de otra fundación, sin embargo coinciden en cuanto a la ausencia de los usuarios como sujetos de control, en otras palabras la participación ciudadana está ausente no sólo en el proceso de decisiones, sino también como vigilante de la gestión de la salud.
       Al lado del control al trabajo, la Gobernación de Carabobo ha incorporado sistemas de control de los bienes y materiales del sistema de salud, para evitar las pérdidas producto de sustracción indebida que han constituido históricamente un problema en el sector. El sistema de control consistió en vigilancia privada en los sitios de entrada y salida de personal y vehículos, la cual se encarga de inspeccionar los maleteros de los carros y bolsos personales para verificar que no había sustracción de los bienes y materiales para uso personal temporal o definitivamente.
En cuanto a los resultados de gestión de la salud en los gobiernos de los Salas Römer, la imagen que tiene la gestión de la salud en Carabobo le ha hecho merecedor al gobierno estadal, concretamente a la "Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera" de Valencia, del premio GRAN CRUZ NACIONAL DE SANIDAD, otorgado en 1997 por el entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, el cual se otorga a "…todas aquellas instituciones que con eficiencia han prestado valiosos servicios en beneficio de la salud pública venezolana y con sus aportes han contribuido al progreso y expansión de la ciencia médica…" (INSALUD, 1999), ese mismo año PROVEA (1997) denuncia la existencia de un sistema de recuperación de costos excluyente en la emergencia de la Ciudad Hospitalaria de Valencia, es decir estamos así en presencia de un espacio para la salud eficiente pero con problemas de efectividad en las condiciones de salud, de allí la importancia de avanzar hacia el conocimiento de los resultados en el objeto de gestión, en este caso en la salud de Carabobo.
Conclusión
       La gestión de la salud en el Estado Carabobo, sufrió cambios significativos a raíz del proceso de descentralización político territorial iniciado en este sector en 1994 y a lo largo de catorce años del gobierno de los Salas Römer, El estilo de gestión adoptado, da cuenta de características particulares que se distancian del estilo de gestión del típicamente tecnocrático: La prestación del servicio de salud se realiza directamente sin utilizar intermediarios del sector privado ni de otras organizaciones no gubernamentales, rasgo que ha caracterizado a la gestión tecnocrática de otros servicios descentralizados. La relación estrecha, primero con Proyecto Carabobo, después con Proyecto Venezuela, para la selección de personal, con lo cual se distancia de los criterios tecnocráticos tradicionales en los cuales la burocracia evita "contaminación" con los partidos políticos. Se explica porque son políticas creadas desde la gobernación con perspectiva tecnocrática, lo cual ha permitido la selección de personal comprometido con el proyecto eficientista de los gobernadores, alejándose así de la relación clientelar del Estado con los partidos políticos, predominante del pasado.
Los indicadores de salud a lo largo de este período en el Estado Carabobo, revelan mejoras lentas y exclusión que ponen interrogantes sobre el estilo tecnocrático de gestión en el campo de la salud.


PARTICIPANTES.
Daniela Salas.
Rosini Pariaco.
Griselida Prado
Tanya Charlies.
Ruth Gutierrez
Katherine Santil
Carmen Higuera.