Articulo: El costo en Salud y la Corresponsabilidad
Clínica desde un Enfoque Gerencial. (Resumen) Autor: Orlando Carnota
Lauzán.
Doctor en Ciencias Económicas. Investigador de Mérito. Profesor Titular.
Escuela Nacional de Salud Pública. La
Habana, Cuba.
“La combinación tóxica de malas
políticas y mala economía es en gran medida, responsable del hecho de que la
mayoría de la gente en el mundo no pueda gozar de la buena salud que le es biológicamente posible”
Michael Marmot
profesor de Epidemiología y Salud Pública en la
Universidad de Londres y Presidente de la OMS de la Comisión sobre determinantes sociales de l
a Salud 2005-2008.
El tema de los costos en salud y su
crecimiento es un tema más complejo que lo que va implícito el adagio: “La
salud no tiene precio”. Primeramente por reconocerse como un bien publico y un
derecho universal, como segundo punto, implica tanto el derecho de las personas
y las poblaciones, como su obligación para cumplir deberes como el autocuidado
y los hábitos de vida saludables, y no menos importante es que la producción de
salud tiene un carácter social y en consecuencia desborda la capacidad y los
recursos de los propios sistemas de salud.
Es importante comprender que muchas de
las excelentes tecnologías y habilidades que emplean los gerentes para hacer
competitivos y eficientes sus negocios puedan adaptarse para crear mejores
sistemas y servicios de salud. Por ejemplo si se examina el “top 20” de los
mejores hospitales en España se nota que estos centros mantienen un elevado
nivel de calidad asistencial y de eficiencia económica a pesar de la actual
situación de crisis y de las restricciones presupuestarias. El uso optimo de
los recursos disponibles, la reducción de los costos de operación, la
aplicación de estrategias novedosas en cuanto al manejo de la hospitalización
son elementos para la optimización de los procesos de asistencia que se han
considerado para la obtención de estos significativos resultados.
Existe una multicausalidad en el
crecimiento de los costos de salud y reducir este problema a dos o tres
indicadores es una forma errónea de simplificarlo. El hecho de que los gastos
sanitarios en relación con el PIB sean altos no implica que se hace mejor y más
salud; el estado de salud de la población objeto la presencia de factores de
riesgo, la desigualdad en la distribución de los recursos, la forma en que
estos se administran o lo acertado de las políticas sanitarias son algunos
factores que influyen en las cifras.
Mejor atención, mejores medicamentos y
nuevas tecnologías son aspectos en los que se observan mejoras en muchos
países, y podría explicar en algunos casos el crecimiento de los costos en
salud. Ejemplo de esto es la mayor supervivencia y mejor calidad de vida de los
enfermos de cáncer, la reducción de enfermedades evitables por vacuna, la
extensión con mayor o menor éxito de la atención primaria en salud, el
mejoramiento de las tasas de mortalidad infantil, la reducción de muertes por
causas evitables, los nuevos enfoque hacia la medicina familiar y la atención
integral.
En cuanto a los medicamentos, algunos
estudios demuestran que la mayor parte del aumento del costo farmacéutico se
debe realmente al incremento de recetas emitidas muy por encima del crecimiento
de su precio medio. Mejores medicamentos no implican automáticamente mejor
salud ni menores costos. En cambio que al hacer accesible a los
prestadores toda la información relativa a sus efectos, composición, reacciones
adversas, intolerancias, interacciones, uso racional, opciones, dosificación,
precios y otros, facilitan decisiones terapéuticas más acertadas.
En
cuanto a la tecnología, la introducción de los avances en este campo solo se
reconoce cuando tiene un impacto significativo en el diagnóstico, la
prevención, la cura o la rehabilitación de los pacientes. Tres buenos casos a
mencionar son las historias clínicas automatizadas en ambiente en red, la
receta electrónica y la tarjeta individual magnética, han transformado
significativamente el modo como se organizan y operan los servicios de salud. El
centro de todo tiene que ver con la habilidad de los lideres para hacer un uso
racional, efectivo y eficiente de estas posibilidades, pues el éxito no es un
producto natural ni espontáneo de la tecnología, son las personas hábilmente
conducidas las que producen el efecto deseado.
El
tema de la transición demográfica es otro punto de interés en los costos de la
salud. En los últimos 200 años ha habido un incremento de la población con
tasas muy bajas de mortalidad y natalidad. Lo
que se traduce en un mayor número de personas con edades superiores a los 65
años en el total de las poblaciones. Esta situación coloca, en primer
plano, nuevos problemas que deben resolver los sistemas de salud, que incluyen
la capacidad de respuesta para la atención a una población envejecida, con sus
particularidades en términos de tratamiento y rehabilitación; lo que significa que entre el 35 al 50 % del gasto
en salud en la vida de una persona se registra en esta última etapa, cuando
generalmente deja de ser un ente productivo. Puede. El escenario sanitario,
social y económico cambió, se trata entonces de que los sistemas y servicios de
salud se reorganicen en función de ese nuevo escenario, para que encuentren
soluciones sanitarias y gerenciales que se correspondan con las nuevas
condiciones y demandas.
Si
es de la corrupción que se habla según el
Informe global de la corrupción 2006 de Transparencia Internacional cada
año, el mundo gasta más de US $3.000 billones en servicios de salud, lo que es
un objetivo atractivo para el abuso, por medio de sobornos, manipulación de la
información, hurto y malversación de recursos, sobreprecios de las empresas
proveedoras de medicamentos y servicios, manejo de los
mecanismos de pagos, adulteración de medicamentos, desvío de fondos hacia
proyectos "favoritos", falsas licitaciones y otros, siendo que el
dinero perdido por la corrupción podría ser utilizado para comprar
medicamentos, equipar hospitales o bien contratar personal médico muy
necesario.
Hay
otro tipo de corrupción que tiene
ver con los visitadores médicos. Según un articulo publicado por la revista
Business Week (2008) en un encuentro de cuatro minutos, la probabilidad de que
el medico recete más productos de la firma que representa tal visitador se
eleva a un 52 %. El salario fijo, sobre todo cuando es insuficiente, promueve
la vocación hacia el soborno. En la descentralización el dinero se pierde en algún
punto intermedio del viaje. La corrupción es una especie de fantasma que se
oculta detrás de supuestos gastos en salud. No solo evita que los recursos
lleguen a quienes deben ser beneficiados, sino además contribuye a la aparición
de estadísticas engañosas en términos de gastos por PIB, bien ajenos a la
realidad.
La
organización de los servicios por su parte, presentan incompatibilidad entre el escenario y la
organización, incapacidad para convertir buenos modelos en realizaciones
prácticas, empleo de métodos no participativos en el diseño de los servicios y
falta de un enfoque integral e integrador en su concepción. Otro problema tiene
que ver con las políticas sanitarias y las decisiones sobre su puesta en
práctica como ejemplo tenemos que las "reestructuraciones", que con
frecuencia se orientan simplemente a cambiar lo que hizo el ejecutivo anterior,
sea bueno o no, sin mayor criterio de efectividad o eficiencia. Lo que acarrea
incremento en los costos debido a una baja relación costo efectividad y deterioro de la calidad; teniendo como
consecuencia discontinuidad en la atención al paciente, tiempos y
desplazamientos excesivos o innecesarios, falta de sincronización entre
servicios, alto nivel de redundancia informativa o administrativa, no
correspondencia entre la forma en que se ejecutan los procesos y el contenido
de las políticas y estrategias del sistema; exceso de niveles intermedios entre
el hecho sanitario, social o económico y la alta dirección; bajo nivel de
eficiencia y de efectividad, variabilidad de la práctica clínica, barreras a la
accesibilidad, inoportunidad y baja capacidad de respuesta en la generación de
los servicios, uso inadecuado de medios diagnósticos y de medicamentos, entre
otros.
Del manejo irresponsable de los recursos
por parte de los prestadores habla Cosialls Delhi, quien indica que el 70 % del costo
hospitalario está representado por las decisiones clínicas. Si no se considera la relación costo
efectividad de estas decisiones, su implicación negativa sobre los gastos en
salud, resulta significativa. Lo importante es comprender que el dilema de los
costos de la salud no es solo un problema de efectividad, es también un
problema de eficiencia, y en la medida que se valoren ambos aspectos al nivel
del prestador directo, la relación entre dinero empleado y resultados en salud
será muy superior.
Por
otra parte la correspondencia entre
autoridad y responsabilidad tiene que ver con que mientras que la
primera se refiere a la capacidad formal, adquirida o natural para hacer o
mandar a hacer, la segunda tiene que ver con la obligación que tiene el
portador de la autoridad para responder ante quien se la otorgó, o ante la
sociedad, por el uso que ha hecho de ella y los resultados que ha obtenido.
Debe existir un equilibrio entre la responsabilidad que se exige y la autoridad
que se ha otorgado, lo que significa que nadie está obligado a responder más
allá que lo que le ha sido autorizado a hacer o mandar a hacer.
Quien
más influye y determina en el consumo de recursos sanitarios, no está obligado
a responder por su uso racional. Es cierto que el personal de contacto de las
organizaciones de salud, no solo realiza procederes clínicos, sino también
decide sobre recursos, sin que esté necesariamente obligado a utilizarlos con
la misma efectividad o eficiencia que le corresponde a un gerente. No se trata,
entonces, de restar autoridad, si no de ampliar la responsabilidad asociada, lo
que implicaría que el clínico, en sus decisiones, tuviera en cuenta el uso más
adecuado de los recursos tecnológicos, humanos, materiales y organizativos, en
función del mejor y menos efecto riesgoso sobre la salud de las personas que
atiende. Vale hablar entonces de Corresponsabilidad Clínica que tiene que ver
con incorporar el componente gerencial al trabajo del clínico; combinar el
concepto de efectividad, que se mide en términos de la práctica médica, con el
de eficiencia, que se mide en términos de cuanto se ha hecho con los recursos
de que se dispone. Así, tendría sentido hablar de inversión
en salud en vez de gastos
en salud.
El
bajo nivel de corresponsabilidad en la práctica clínica es un problema
gerencial para el que cada institución o centro de salud confeccionará su
propia técnica de análisis y solución. Luego está el empleo del método clínico que es el proceso de diagnostico
(interrogatorio y examen físico), siempre precede y guía al laboratorio,
son dos procederes diferentes e independientes, pero íntimamente relacionados.
La alarma ya ha
empezado a sonar, sobre todo en muchos casos, donde el método clínico bien
empleado, reduce significativamente la necesidad del empleo de tecnologías
agresivas, o en otros donde además del método clínico, pueden emplearse con
igual efectividad, tecnologías menos riesgosas para la salud del paciente. El método clínico representa el ejercicio real y efectivo
de la medicina asegurando un uso racional de la tecnología disponible para los
sistemas y servicios de salud, en el mundo actual.
La existencia de
normas y estándares es una condición necesaria para mejorar la calidad de las
decisiones del médico actuante, pero para ello, se considerarán algunos
requerimientos:
- Las normas y estándares son creadas en procesos interactivos con
la participación de quienes tienen que aplicarlas.
- Están fácilmente a la disposición del prestador, para el momento
en que requiere aplicarlas.
- Las diferentes formas que adoptan las evaluaciones: auditoría
médica, control de calidad, comités hospitalarios, evaluación del desempeño,
entre otras, utilizan las normas y estándares como sus referencias.
- Los resultados de las evaluaciones generan acciones
consecuentes, ya sea el premio, la llamada a la atención o la modificación de
la norma cuando la práctica real demuestra su inoperancia.
Tratándose de la variabilidad
clínica es un tema muy investigado por sus implicaciones
en la efectividad de la atención médica y su mayor complicación reside tanto en
el gran número de variaciones que se pueden encontrar, como en las razones que
pretenden explicarlas. La solución de estos problemas está en el trabajo en
equipo, la introducción de sesiones y eventos científicos abiertos al debate
amplio y la capacidad de los líderes para estimular la iniciativa y la
creatividad.
Hay
dos elementos significativos en la definición, una se relaciona con presentar
la mejor evidencia hasta ahora, con respecto a un proceder clínico,
diagnóstico, terapéutico o quirúrgico, de manera de apoyar el trabajo del
médico. El otro, se refiere a la decisión del médico, para el cual la evidencia
es solo un componente que se añade a su talento y experiencia, y en función de
ellos decide la conducta a seguir en un caso específico.
Por
otro lado la calificación personal se refiere a que los profesionales de la
salud, generan su propio conocimiento, por tanto, su formación no representa un
serio problema para las organizaciones sanitarias. El trabajo en equipo, la
creación de normas y estándares en ambiente participativo, la celebración de
talleres de trabajo para encontrar soluciones a los problemas, el desarrollo de
eventos científicos sin restricciones, el acceso a fuentes fundamentales para
el profesional de la salud, tales como los sitios y las bases de datos
disponibles en Internet, forman el fundamento ideal para crear un conocimiento corporativo,
que es un valor de la organización como un todo.
Como
comentario final no puede hablarse de inversión en salud mientras muchos de los
gastos que los integran se originen en políticas y modelos erróneamente
concebidos, deficiente organización de las instituciones y de los servicios,
mal manejo de los fondos que fueron destinados a hacer más salud, decisiones
acerca de medicamentos y tecnologías que no se justifican en términos
epidemiológicos, clínicos o gerenciales, Si los gastos en salud, se manejaran
con suficiente transparencia, efectividad y eficiencia, dejarían de ser un
problema para convertirse en una inversión social. Un compromiso mayor de esos
profesionales acerca de decisiones más racionales y acertadas con respecto a
los recursos implicados en sus decisiones, permitiría hacer salud para más
personas y hacer mejor salud para todos. El concepto de corresponsabilidad
clínica se basa en esta percepción.
PARTICIPANTES.
Daniela Salas.
Rosini Pariaco.
Griselida Prado
Tanya Charlies.
Ruth Gutierrez
Katherine Santil
Carmen Higuera.
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