En Venezuela se inicia en
1989 un proceso de descentralización político territorial. A partir de este
proceso, las gobernaciones se constituyen en receptoras de competencias exclusivas
y concurrentes, entre éstas se encuentra la salud, proceso que comienza a
hacerse efectivo a partir de 1994. Intentando modificar las condiciones en las
cuales se encontraba la administración del servicio en el aparato central,
El objetivo de este trabajo es estudiar
la gestión de los servicios de la salud por parte de la gobernación del Estado
Carabobo; y tiene que ver con que la administración pública venezolana ha
pasado en la práctica, desde los inicios de la democracia por dos estilos de administración
pública, el que se ha denominado burocrático-populista y el otro que se ha
llamado tecnocrático. El primero surge producto de la necesidad de crecimiento
del gasto público para contribuir al incremento de la demanda interna en el
contexto de la economía por sustitución de importaciones, con lo cual además,
da respuesta a las demandas de la naciente democracia, ello le imprime
características a los procesos a través de los cuales se formulan y ejecutan
las políticas, dando como resultado un aparato público con procesos y actores
favorecedores del crecimiento del gasto público y con un papel relevante de los
partidos políticos. El segundo estilo se forma en el contexto de compromisos
del Estado con la economía de mercado, la cual exige a éste ciertos niveles de
eficiencia, minimización de su aparato y estrecha vinculación con los
requerimientos de la economía, proceso en el cual se desplaza a los partidos
políticos como actores relevantes en el aparato público y se reduce el gasto
público que no aporta directamente a la economía, todo lo cual le imprime
características a los procesos de formulación y ejecución de las políticas.
La hipótesis manejada es que la gestión
de la salud en Carabobo tiende a sustituir las prácticas burocrático-populistas
que caracterizaban al aparato central en este sector, por prácticas
tecnocráticas, pero la necesidad de plataforma política de los gobernadores en
su aspiración para conservar el poder a través de procesos electorales, le
imprime características particulares a este estilo de dirección, al no
desplazar por completo a los partidos políticos, ni reducir el papel del Estado
en la prestación del servicio de salud.
Se seleccionó como muestra un ambulatorio
administrado directamente por la Fundación Instituto Carabobo para la Salud
(INSALUD), creado para administrar la salud a raíz del proceso de
descentralización y un hospital administrado a través de una Fundación creada
por la Gobernación, para tales efectos. Se trabajan cuatro componentes de la
gestión: La prestación del servicio, el proceso de toma de decisiones, la
administración de personal y el control. Nos apoyamos en información documental
y entrevistas semi-estructuradas a informantes clave de la gestión de la salud
en la gobernación de Carabobo. Entre las competencias concurrentes que asumen
las gobernaciones, se encuentra el servicio de salud, hasta entonces
desarrollado bajo la responsabilidad del gobierno central, es una competencia
solicitada desde los inicios del proceso por la mayoría de las gobernaciones.
El gobierno de Salas Römer propició
desde los inicios de su gestión el traslado de competencias. Entre los
servicios cuyo traspaso se gestionó desde un comienzo por muchas gobernaciones
se encuentra el de salud. Algunos gobernadores a quienes le correspondió
ejercer su mandato durante la época en que se presentó la opción de
descentralizar los servicios de salud, asumieron este proceso como un reto, ya
que valoraban el tema sanitario por sus implicaciones políticas y sociales.
El
proceso de solicitud de traspaso en materia de salud comenzó en el Estado
Carabobo en 1990, y se concretó en diciembre de 1993, cuando se firma el
convenio de transferencia, a la vez que se aprueba el Plan General de Salud
1994-2005 y se constituye INSALUD, como órgano descentralizado
administrativamente. Se crearon diversos tipos de organización entre éstos:
Secretarías de Estados y entes descentralizados, entre ellos: Fundaciones,
Institutos Autónomos, Corporaciones y direcciones entre otras. En general con
el proceso de descentralización en el país, comenzaron a proliferar en las
gobernaciones, entes descentralizados bajo distintas formas jurídicas,
especialmente fundaciones e institutos autónomos, formas organizativas, casi
inexistentes en las gobernaciones, para entonces muy desprestigiadas a nivel
nacional y municipal por los resultados deficientes, pero los entes
descentralizados tienen como característica, que permiten desligar a la
organización de la dinámica burocrática a la cual está sometido el aparato
central de las gobernaciones, por lo tanto su uso fue oportuno como estrategia
para facilitar el alejamiento del modelo de gestión burocrático-populista,
predominante en la administración de la salud a nivel central.
Desde otra perspectiva el tema de la
prevención no puede ser dejado de lado, puesto que el porcentaje de consultas
preventivas sobre la población total se ha venido incrementando
sistemáticamente, pasando de 8,6% en 1994 cuando la gobernación recibió la
salud, hasta un 21,45 en 2000, es decir, casi 22 de cada cien habitantes
reciben prevención, no es un porcentaje ideal, pero se ha venido incrementando,
quizás si los recursos destinados a un sistema sofisticado de emergencia, se
redujeran podrían atender mejor la prevención, con la consecuente disminución
de los requerimientos de emergencia y de consultas curativas, son opciones de
prestación del servicio de salud que tienen que ver con la concepción de la
salud asumida, en lo cual inciden los requerimientos de legitimación.
La
gobernación de Carabobo optó por asumir directamente la prestación de varios de
los servicios que recibió del gobierno central y que otras gobernaciones
privatizaron, entre ellos estuvieron además de la salud, los peajes, esto puede
tener varias lecturas, una de ellas es el interés del gobierno en resolver los
problemas de salud, lo cual considera se facilita teniendo el servicio
controlado directamente, hay por supuesto una concepción estatista de la
solución de los problemas sociales, opuesta a las tendencias tecnocráticas,
esta lectura se pone en duda, demostrable por las condiciones de deterioro en
las cuales se encuentran la mayoría de los ambulatorios, después de haber
mejorado levemente a raíz del proceso de descentralización. De lo que se trata
es del interés de los Salas por ejercer control directamente sobre los recursos
para proyectarse políticamente, lo cual explica las cuantiosas inversiones en la Ciudad Hospitalaria,
cuyos recursos se manejaron directamente por INSALUD, institución controlada
por el Gobernador, lo que le permitió tener una imagen de eficiencia del
servicio en el Estado Carabobo, ocultando que estaba centrada en la atención
curativa la cual demanda cuantiosos recursos.
Este panorama demuestra la presencia de
un estilo de gestión tecnocrático, que tiende a transferir el costo del
servicio de salud al usuario. El ciudadano pasa a ser tratado como cliente,
violando los derechos ciudadanos consagrados en la Constitución de la República Bolivariana
de Venezuela aprobada en 1999 y ocasionando problemas en la cobertura y
accesibilidad de la población a los servicios de salud. Según el artículo 84 de
la Constitución:
"Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la
rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter
intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de
seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad,
integralidad, equidad, integración social y solidaridad…" (Asamblea Nacional,
1999).
La Gobernación de Carabobo optó por una
Fundación, como ente responsable del sistema de salud, con autonomía del
aparato central de la gobernación. INSALUD se crea por decreto regional,
formalmente "como institución sin fines de lucro, apolítica y
eminentemente social..."., con personalidad jurídica, patrimonio y
presupuesto propio e independiente; a esta fundación se le da rango de
Secretaría de Estado. La autonomía asignada le permite al gobernador un mejor
control de la institución, si tenemos en cuenta que la máxima autoridad de la Fundación la constituye la Junta Administradora,
designada en su totalidad por el gobernador. Como se observa es una selección
sin las ataduras corporativistas que caracterizaron a los órganos
descentralizados en la administración burocrático-populista a lo largo del
período democrático, debido a la participación que como instrumento de
legitimación se dio a organizaciones empresariales y gremiales vinculadas a los
partidos políticos que históricamente se alternaron en el poder.
En el marco de un estricto control por
el gobernador del nivel más alto de dirección en el sistema de salud de la
gobernación de Carabobo, los niveles intermedios y operativos (ambulatorios y
hospitales) de dirección ejercen fundamentalmente tareas de control y de
suministro de información a los niveles superiores, alimentándose de las
opiniones de las direcciones de los niveles operativos (ambulatorios) a través
de reuniones realizadas periódicamente. Según el director del ambulatorio que
ha servido de muestra, al preguntarle sobre los actores que intervienen en el
proceso de decisiones, responde: "La alta gerencia de la institución,
Junta de Administradora y Directores Generales, tomando en consideración las
sugerencias de los niveles medios" (González, 2003).
Ahora bien, el gobernador tiene libertad
para escoger los miembros de la Junta Administradora, pero cabe la siguiente
pregunta ¿a quiénes escoge?, según INSALUD
se trata de "personalidades designadas por el gobernador del Estado
y seleccionadas entre figuras relevantes de los sectores empresarial,
universitario, científico, comunitario y técnico". Sin embargo, los
gerentes en sus distintos niveles, al igual que los miembros de la Junta Administradora,
son escogidos de las filas de Proyecto Carabobo y Proyecto Venezuela, con apego
a criterios de confianza política, incluso irrespetando requisitos del cargo,
como por ejemplo la especialidad de salud pública para asumir la presidencia de
la institución. Se evidencia que el control de INSALUD está en manos del
gobernador, quien designa a los integrantes de la máxima instancia de decisión.
Es una atribución del Presidente de INSALUD "Nombrar y remover el personal
o colaboradores de la
Fundación, de acuerdo con las normas establecidas por la Junta Administradora"
(Gobernación del Estado Carabobo, 1994).
Ni en el ambulatorio ni en la
maternidad, está contemplado ningún tipo de participación ciudadana en la toma
de decisiones de ningún nivel, ni siquiera participación consultiva como se da
en la práctica con la burocracia. En cuanto al hospital, no prevé participación
ciudadana, a pesar de haberse creado la fundación, después de la aprobación de
la constitución de 1999, la cual establece en su artículo 84 que "La comunidad
organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones
sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones
públicas de salud".
La
administración del personal pasó a la gobernación de Carabobo con una
nómina de 7500 trabajadores, si le agregamos los 750 que trabajaban para el
sector en el gobierno regional, tenemos que la gobernación inició su gestión
descentralizada de la salud con un total de 8250 trabajadores. Las vacantes
producto de los despidos fueron cubiertas, contratando por un tiempo inferior
al necesario para tener derecho a ingreso como personal estable, con frecuencia
se suspendía la relación laboral por un mes, a fin de evitar ese derecho, se
utilizan así técnicas de flexibilización del trabajo.
Antes de iniciarse el proceso de
descentralización, en la administración pública venezolana y como parte de
ésta, las instituciones de salud, existía una regulación excesiva desde el
punto de vista formal, lo cual ha conducido a considerar la presencia de
exagerado control. De acuerdo a este orden de ideas el sistema de control varía
entre la administración dependiente directamente de INSALUD y la que está bajo
la responsabilidad de otra fundación, sin embargo coinciden en cuanto a la
ausencia de los usuarios como sujetos de control, en otras palabras la
participación ciudadana está ausente no sólo en el proceso de decisiones, sino
también como vigilante de la gestión de la salud.
Al lado del control al trabajo, la
Gobernación de Carabobo ha incorporado sistemas de control de los bienes y
materiales del sistema de salud, para evitar las pérdidas producto de
sustracción indebida que han constituido históricamente un problema en el
sector. El sistema de control consistió en vigilancia privada en los sitios de
entrada y salida de personal y vehículos, la cual se encarga de inspeccionar
los maleteros de los carros y bolsos personales para verificar que no había
sustracción de los bienes y materiales para uso personal temporal o definitivamente.
En
cuanto a los resultados de gestión de la salud en los gobiernos de los Salas
Römer, la imagen que tiene la gestión de la salud
en Carabobo le ha hecho merecedor al gobierno estadal, concretamente a la
"Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera" de Valencia, del premio GRAN
CRUZ NACIONAL DE SANIDAD, otorgado en 1997 por el entonces Ministerio de
Sanidad y Asistencia Social, el cual se otorga a "…todas aquellas
instituciones que con eficiencia han prestado valiosos servicios en beneficio
de la salud pública venezolana y con sus aportes han contribuido al progreso y
expansión de la ciencia médica…" (INSALUD, 1999), ese mismo año PROVEA
(1997) denuncia la existencia de un sistema de recuperación de costos
excluyente en la emergencia de la Ciudad Hospitalaria
de Valencia, es decir estamos así en presencia de un espacio para la salud
eficiente pero con problemas de efectividad en las condiciones de salud, de
allí la importancia de avanzar hacia el conocimiento de los resultados en el
objeto de gestión, en este caso en la salud de Carabobo.
Conclusión
La gestión de la salud en el Estado
Carabobo, sufrió cambios significativos a raíz del proceso de descentralización
político territorial iniciado en este sector en 1994 y a lo largo de catorce
años del gobierno de los Salas Römer, El estilo de gestión adoptado, da cuenta
de características particulares que se distancian del estilo de gestión del
típicamente tecnocrático: La prestación del servicio de salud se realiza
directamente sin utilizar intermediarios del sector privado ni de otras
organizaciones no gubernamentales, rasgo que ha caracterizado a la gestión
tecnocrática de otros servicios descentralizados. La relación estrecha, primero
con Proyecto Carabobo, después con Proyecto Venezuela, para la selección de
personal, con lo cual se distancia de los criterios tecnocráticos tradicionales
en los cuales la burocracia evita "contaminación" con los partidos
políticos. Se explica porque son políticas creadas desde la gobernación con
perspectiva tecnocrática, lo cual ha permitido la selección de personal
comprometido con el proyecto eficientista de los gobernadores, alejándose así
de la relación clientelar del Estado con los partidos políticos, predominante
del pasado.
Los indicadores de salud a
lo largo de este período en el Estado Carabobo, revelan mejoras lentas y
exclusión que ponen interrogantes sobre el estilo tecnocrático de gestión en el
campo de la salud.
PARTICIPANTES.
Daniela Salas.
Rosini Pariaco.
Griselida Prado
Tanya Charlies.
Ruth Gutierrez
Katherine Santil
Carmen Higuera.
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